承　諾　書

私は「　　　　　　　　　　　　」（あなたのお名前）が横浜ヘルスケアクリニックにて

「　　　　　　　　　　　　　　」（施術名）を行うことを承諾します。

平成　　年　　月　　日

保護者氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

住　所　　

　　　

電話番号